応募フォーム

対象商品500円（税抜）以上を含む、1,000円（税抜）以上のレシートで応募！

応募の際のご注意

下記対象メーカーをよくご確認の上ご応募ください。

★「レシート印字についてのご注意点」
「①キャンペーン対象商品」且つ、「②ボーナスポイント対象商品」の場合は「②ボーナスポイント対象商品」のみレシートに印字されますが、対象商品であれば応募可能です。
レシート画像

協賛メーカー（順不同） ※一部対象外の商品もございます。

協賛メーカー

レシート必要事項を入力ください(1～5)

※レジNo.、レシートNo.、ご購入金額/小計(税抜)は半角数字で入力してください

レシートの入力箇所を確認する
レシートの入力箇所
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
円
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
円
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
円
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
円
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
円
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
円
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
円
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
円
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
円
ご購入日
ご購入店舗
レジNo.
※半角数字4桁で入力してください。
レシートNo.
※半角数字4桁で入力してください。
ご購入金額/小計(税抜)
※半角で入力してください。
円

※最大レシート数は10枚です
※お一人様何口でも応募できますが、1回でご応募できるのは1口のみとなります
※レシートの内容を修正した場合は、下記の計算するボタンを押してください

賞品選択

レシート小計合算金額

円

ご希望賞品をお選びください(※画像はイメージです)。

送付先

お名前（姓）必須 ※全角で入力してください(例：山田)
お名前（名）必須 ※全角で入力してください(例：太郎)
フリガナ（セイ）必須 ※全角で入力してください(例：ヤマダ)
フリガナ（メイ）必須 ※全角で入力してください(例：タロウ)
郵便番号必須  - 

※7ケタの郵便番号を半角数字で入力してください(例：000-0000)

ご住所（都道府県）必須
ご住所（市区町村番地）必須
ご住所（建物名）
性別（任意）
年齢必須 歳

※半角数字で入力してください
※20歳未満の方は、お酒を含んでのご応募はできません

お電話番号必須  -  - 

※半角数字で入力してください(例：00-0000-0000)

ポイントカード番号


（確認のため、もう一度入力してください）

※半角数字で入力してください。コピー・貼り付けはできません
※「ポイントコース」をご希望の方は、16ケタのポイントカード番号をご入力ください

Copyright MANDAI Co.,Ltd. All rights reserved.